구조적 가족치료 - 미누친

 

구조적 가족치료 제1절 가족치료의 특징과 주요 인물 ▷ 구조적 가족치료는 상당히 역동적이어서, 짧은 면접 과정 속에서 가족의 문제점, 가족 특유의 양식을 한눈에 파악하여, 가족의 구조를 변화시키는 매력을 지니고 있다. 이처럼 구조적 가족치료사는 개인을 사회적 존재로 파악하여 개인을 둘러싼 구조에 관심을 두었다. 가족의 구조가 변하면 동시에 가족 성원의 지위가 달라져서 결국 각 개인의 경험도 변할 수밖에 없다고 보았다. ▷ 구조적 가족치료의 특징은 치료의 주요한 목적을 구조적 변화에 초점을 두는 것이며, 치료사는 가족이 재구조화해 가는 과정에 적극적 자세로 개입하게 되는 것이다. 구조적 가족치료는 기능적이고 역기능적인 가족구조의 상대성을 가족체계, 위계질서, 규칙, 역할, 협상과 조정으로 명확하게 규정함으로써 가족구조와 맥락 안에서 변화를 시도하려는 접근 방법이다. ▷ 구조적 접근 방법은 가족의 병리가 역기능적 영향의 발달에서 기인하는 것으로 보고 있으며 이러한 가족에게는 재구조화가 필요하다고 여긴다. ▷ 미누친 : 환경의 변화가 한 개인의 지각을 변화시킬 만큼 지대한 영향을 미친다는 것을 강조.(예:이상한 나라의 앨리스) 체계의 전체와 부분은 부분간의 관계를 통해서만 적절하게 설명할 수 있다. ▷ 미누친의 동료 : Montalvo, Rosman, Haley, Aponte, Walters 등 제2절 이론적 기초와 주요 개념 구조적 가족치료 모델은 사회적 체계로서의 가족에 대한 견해를 기초로 하고 있는데 가족은 그 안과 밖의 상황 속에서 움직이며, 세 가지의 기본 전제를 가지고 있다. 첫째, 가족구조는 변화하고 있는 개방된 사회문화적 체계이며, 둘째, 가족은 재구조화를 필요로 하는 성공적 단계를 거쳐 발달하며, 셋째, 가족은 가족 성원들의 사회심리적 성장과정을 유지하고 발전시키는 방법으로 환경에 적응하고자 한다는 것이다. 이러한 기본 전제를 기초로 미누친은 정상가족을 가족 내적․ 외적 압력으로 많은 긴장을 받았을 때 당황하지 않고, 사회적 압력으로 인한 긴장을 극복하면서 계속 가족 성원 간의 지지, 조화, 협조로 새로운 상황에 적응하며 긴장 없는 상태를 유지하는 경우라고 개념화하였다.   1. 구조적 가족치료 이론의 기초 모델   1) 사회성 모델 : 사회는 가족을 형성하고 가족은 개인을 형성한다는 명제는 구조적 가족치료 이론의 중요한 기초를 이루고 있다. 개인의 행동에 일차적 관심을 갖는 이론이기보다는 가족들이 상호작용을 하는 방식에 더욱 관심을 갖게 되었다.   2) 구조 모델 : 가족이 상호작용을 하는 방식과 관련된 개념은 구조이다. 가족구조란 가족이  상호작용을 하는 조직체의 일정한 형태를 말한다. 가족구조는 일정한 방식으로 존재하기 때문에 예견이 가능하다. 즉, 일련의 가족의 상호작용은 일정한   방식으로 이루어진다.   3) 발생 모델 : 구조는 모든 인류에게 공통으로 적용되는 부모-자녀 관계의 발생적 측면에 의 해서 형성된다. 한편으로 가족 구성원이 가지고 있는 각각에 대한 기대에 의 해서 이루어진다.   4) 변화 모델 : 구조는 시간에 따라서 순응과 적응을 하는 과정을 갖는다. 시간이 지남에 따 라서 자녀는 성장하게 된다. 성장하는 자녀는 부모와 상호작용이 달라지게 된다. 가족들이 적용하던 규칙들도 발달 단계에 따라서 달라지게 된다. 또한 시대가 변화됨에 따라서 가족의 구조도 달라진다.   2. 주요 개념   1) 체계로서 가족 가족은 인간의 기본적 체계이다. 구조적 가족치료는 유기체가 외부와의 환경과 상호교류하면서 생명체가 성장 발달하듯이 가족도 하나의 체계로서 가족의 안과 밖의 상황 속에서 변화하는 사회의 기본 단위로 본다. 또한 가족은 서로 간에 상호적으로 영향을 주는 특정한 방법으로 연결된 개인들로 구성된 살아 있는 개방체계이다. 미누친은 가족을 다양한 유기체의 연합이라고 규정하였다.   2) 가족의 하위체계 가족체계는 여러 하위체계로 분화되고, 각 하위체계를 통하여 가족 전체 체계의 기능을 수 행해 나간다.    (1) 부부하위체계 가족에게 가장 중요한 하위체계로서 두 사람이 결혼하여 새로운 한 가정을 이루면서 형성된다. 부부하위체계는 명확한 경계선을 가지고 있어서 가족 내의 다른 체계와의 명확한 규칙과 구조를 가지고 상호작용할 수 있고, 외부체계의 세력 침입으로부터 보호될 수 있 어야 한다.    (2) 부모하위체계 체계 이론에 의하면 체계 한 부분의 변화는 다른 부분의 변화를 일으키는데, 첫 자녀의출생은 부부관계에 형성된 균형이 방해를 받게 되고, 새로운 경계선이 부부와 자녀사이에 형성된다. 부모하위체계의 주된 기능은 부부하위체계의 정서적 지지를 계속 유지하면서 자녀의 발달 단계를 맞추어 성장할 수 있도록 도와주어 자녀의 사회화를 돕는 것이다.    (3) 형제하위체계 형제하위체계는 아동으로 하여금 아동이 되도록 하고, 또래집단과의 관계를 실험하게 한다. 이상적인 부모라면 형제끼리 타협할 수 있는 능력을 존중해야 한다. 형제하위체계의 기본적인 기능은 아동이 또래집단과 어떻게 관계를 가질 것인지와 권위에 대해서 어떻게 대할 것인지에 대한 것을 배우게 하는 데 있다. 형제하위체계의 중요한 기능은 자녀가 가족체계 이외의 사람과 어떻게 관계를 맺을 것인지를 학습시켜 주는 것이다.   3) 가족구조 내의 경계선 체계들은 경계선에 의해서 내부와 외부를 구분하고 다른 체계와의 관계속에서 체계 자체의 정체성을 유지해 간다. 경계선은 누가, 어떤 상황에서, 언제, 어떻게 참여할 것인지를 결정하는 하위체계의 규칙이다.    (1) 분명한 경계선 가족 각 체계가 분명한 경계선을 가지면 서로의 독립성과 자율성을 가지게 된다. 가족내 체계 간의 명확한 경계는 부모와 자녀 간에 상호작용과 의사소통을 증진시키고 변화를 유발하기 위하여 협상과 타협을 계속하게 한다.    (2) 경직된 경계선 경직된 경계는 하위체계 사이에 가족 밖의 체계와 관계에서 경직된 상태를 말하며, 지나치게 분명하여서 침투하기 어려운 상태를 의미한다. 또한 경직된 경계는 가족 성원의 다양성을 인정하지 않고, 한 가족 성원의 긴장이 다른 가족 성원에게 영향을 주지 않으며, 그리고 심하게 경직된 가족은 반응이 필요할 때 반응을 하지 않는 경향이 있으므로 의사소통에 어려움이 있고, 가족의 보호적 기능을 수행하기 힘들게 된다.    (3) 밀착된 경계선 체계 간의 경계가 불분명하고 혼돈된 경계가 있게 되면, 너무 많은 협상, 적응, 양육, 지지가 있게 된다. 또한 가족 성원 사이의 경계성이 대체로 미분화되어 있고, 침투가 잘되고 유동적이며, 가족 성원 사이의 구분은 희미하고 거리감이 없다.   4) 성장 가족은 살아 있는 개방체계이므로, 가족 성원의 무수한 내․ 외적 환경에 영향을 주고 받는다. 구조적 가족치료의 관점에서 볼 때, 이는 하나의 체계로서의 가족과 개인으로서의 가족 성원은 성장을 향해 끊임없이 진화하고 점점 더 복잡해지려고 할 것이라는 의미이다.   5) 규정화, 규칙 및 변화 유기체들이 삼투막을 통해 자신과 환경 간에 에너지의 계속적 유입, 유출을 조절할 수 있듯이 가족과 외부세계 사이의 삼투막에 준하는 경계들로 인하여 삶에 있어서 절박한 때에 요구되는 변화들이 조절된다. 이러한 정보의 유입, 유출은 환류 과정을 통해서 그 체제가변화에 적응하기 위한 가족구조, 규칙, 역할로 대체된다.        제3절 정상가족과 행동장애 발달 1. 정상가족 발달 ◦ 정상가족은 변화하는 상황 속에서 적응하기 위해 가족의 구조를  수정하는 경향이 있다. ◦ 정상가족은 일상적인 문제로 끊임없이 갈등하며, 해결을 위해 노력한다. ◦ 두 사람이 결혼할 때 새로운 연합을 위한 구조적 요구 사항은  적응과 경계선 설정이다. ◦ 부부가 서로 적응해 가는 데 있어서 부부와 바깥 세상과의 경계선에  대해서도 논의하여야한다. ◦ 부부는 자신들을 원가족으로부터 분리시켜 주는 경계선도  함께 결정해야 한다. ◦ 자녀의 출산은 신혼부부 가족구조를 부모하위체계와 형제하위체계로  변형시킨다. ◦ 가족은 자녀의 심리적 욕구를 돌보고 문화를 전수한다.   2. 행동장애 발달 가족체계는 지속성이 유지되도록 안정적이어야 하지만 한편으로는 사회환경의 변화에 적응할 수 있을 만큼 유연성이 있어야 한다. 행동장애는 유연성이 없는 가족구조로 인해 상황 변화에 적절히 순응할 수 없을 때 일어난다. 구조적 치료사인 알퐁테와 반듀센은 가족의 역기능은 경계체계, 동맹, 세력에 문제가 있기 때문이라고 하였다. ① 경계체계의 문제 : 가족체계가 안정된 경계선을 가지지 못하거나, 체계 간에 위계질서가 명백하지 못한 경우 혹은 자유성과 상호의존 사이에 가족체계가 균형 을 이루지 못하거나, 변화하는 가족 구성원의 욕구와 외적 환경의 욕 구에 반응할 수 있는 융통성이 체계 내에 존재하지 않는 경우, 가족은 역기능적 순환을 하게 된다. ② 동맹의 문제 : 가족체계 내에서 어떤 일을 하려면 가족 구성원이 동맹을 맺어야 할 필요가 있다. 그러나 이러한 동맹은 일의 상황이나 조건에 따라 변화를 가져야 하는데 역기능적 가족은 동맹이 고정화되어 있어서 항상 다른 사람에게 대항하기 위해 두 사람이 동맹을 맺고 있다. ③ 세력의 문제 : 세력이란 가족의 기능을 수행하기 위해 개인이나 하부체계가 가지고 있는 상대적 능력을 말한다. 즉, 세력은 개인의 내적 특성에 달려 있는 것이 아니라 관계적 특성에 따라 결정되는 것으로 세력관계는 시간, 상황, 역할에  따라 변화된다. ◦ 가족체계는 연속성을 보장할 수 있을 만큼 충분히 안정적이어야 하며 변화하는 상황에 적 응하기 위해서 충분히 융통성이 있어야 한다.    ◦ 부부간에 일어나는 가장 일반적인 갈등-회피의 유형은 자신들의 갈등을 자녀에게 전가시키는 형태로 나타난다. ◦ 가족 또는 구성원 중의 1명이 외부적 스트레스에 직면하건, 성장에 따른 전환기적 시점에 있을 때 가족구조 안에 변화가 요구된다. ◦ 변화에 대한 두려움을 표현하는 가장 일반적 형태는 갈등-회피이다. ◦ 구조주의 가족치료사는 가족의 구조적 문제들을 몇 가지 단순한 상징물로 도형화해서 보여 준다. 이 도형들은 가족구조에 어떤 변화가 필요한지를 보여준다. [경계선] [갈등을 우회하는 수단으로서의 희생양 아동] [자녀에게 밀착된 부모(어머니와 자녀의 연합)] [자녀에게 속박된 부모] [학교공포증] [의붓부모를 받아들이는 데 실패]   제4절 치료의 목표와 행동 변화의 조건 1. 치료의 목표 구조적 가족치료의 목표는 증상이 반영하는 역기능의 구조를 바로잡는 일이다. 가족의 구조를 바로잡는 일은 치료의 일차적 목표가 된다. 문제를 해결하거나 증상을 완화시키는 일은 이차적이고 부차적인 치료의 목표로 본다. 또한 구조적 가족치료의 목표는 치료사가 교류적 패턴의 변화에 직접적으로 개입해서 순환적으로 계속 유지하는 구조를 변형시켜 가족체계의 상호교류 규칙을 재구조화하고, 가족 성원이 서로 대하는 방법을 변화시키며, 가족이 좀 더 서로 만족하게 하는 데 있다.   2. 행동 변화의 조건 ◦ 구조적 가족치료는 가족구조를 수정할 수 있는 가족 상호작용의 대안적 형태를 개방시킴으 로써 행동을 변화시킨다.   ◦ 치료사는 가족에 합류함으로써 변화를 만든다. ◦ 가족 내에 변화가 일어나기 위해서는 가족원들을 먼저 치료사를 수용해야 하고, 치료사의 개입을 존중하면서 따라가야 한다. ◦ 가족에의 합류와 적응은 재구조화의 전제 조건이다. ◦ 구조적 가족치료사는 가족들이 진술하는 문제를 재구성하여 체계적으로 모형화함으로써 행 동의 변화를 시도한다. ◦ 모든 치료사는 가족에게 새로운 대안을 창조하도록 한다. 제5절 치료 기술 1. 치료의 진단과 평가   1) 사정 가족치료에서 사정은 치료사가 가족에게 합류하면서 가족과 함께 경험하고 관찰을 통해서 발전시켜 가는 개입 가설이다. 사정은 계속적이며 각 치료 단계와 모든 개입으로부터 분리 될 수 없는 것이다. 구조적 가족치료의 입장에서 볼 때, 사정은 또한 증상의 원인보다는 현 증상의 유지에 더욱 큰 관심이 있다. 사정은 치료사가 가족의 세계관을 수정하는, 치료사 자신의 세계관을 다듬어 가는 계속적 과정이 된다. 치료 과정에서 사정은 합류의 상호작용적 과정을 통하여 성취되며, 상호작용적 사정은 다른 정보를 수집하는 과정에서 이루어진다. 사정을 위해서 가계도를 사용하며, 가계도 작성 과정에서 가족관계 유형과 상호작용 유형을 사정할 수 있고, 변화 과정을 파악할 수 있다     2) 평가 구조적 가족치료사는 문제를 진단하기 위하여 특별한 평가 도구를 사용하지 않고 치료 과정에서 가족의 현재 상호작용 패턴을 평가한다. 치료사는 문제를 가족체계론적 관점에서 개념화시킨다. 반면에 가족들은 문제 그 자체를 개인적인 관점으로 보고 문제를 일으키는 당사자를 치료사가 제거시켜 주기를 원한다. 그러나 치료사는 증상이 나타난 환자를 가족체계의 역기능적 증세라고 여겨 환자를 치료함과 동시에 가족의 상호작용적 패턴을 포함하는 문제를 다루게 된다.   2. 치료 기술   1) 실연화 : 치료사가 구상하고 있는 상호작용의 방법을 가족들로 하여금 실제로 행동을 통해서 연기하도록 만드는 방법이 실연화의 기술이다.    (1) 실연화의 치료효과 : 치료사와 가족 사이에 치료 동맹을 촉진시킴, 가족의 믿음에 대한 도전 가능, 가족은 새로운 상호작용과 구조를 실험할 수 있는 장을 갖게 됨, 삼각관계나 안정된 연합으로부터 피하는 것이 가능.    (2) 실연화의 상호작용 : 자발적 상호작용, 역기능 상호작용, 역기능 상호작용에 대한 대안     2) 재구조화 : 가족의 구조를 변화시키기 위해서 재구조화의 기법은 여러 가지 분야에 사용된다. 가족의 구조 속에 있는 경계선을 만들고 바꾸는데 재구조화의 기법이 사용된다.    (1) 치료기법 ① 합류 : 가족의 분위기를 파악하여 동조하는 것 ② 시연 : 실연, 실연화, 실연 형성 ③ 재구조화 (재구성) : 부정적인 행동에도 긍정적인 암시를 부여하는 것이다. ④ 재명명화 : 치료과정 중 부정적인 형용사를 긍정적으로 재명명하는 것이다. ⑤ 가족구조의 변화 : 가족의 기존 상호작용의 통로에 순응할 지 역행할 지    선택. 또는 통로 자체를 제거 ⑥ 가족오찬 : 가족들과 함께 식사하기 ⑦ 과제설정 : 예전의 균형이 깨진 후에 재구조화된 가족원들에게 치료사는    치료 과정 중 재구조화된 상호작용을 강화하기 위해 과제 부과     3) 치료적 체계의 형성 (적응) (1) 합류 : 치료사가 가족체계 내의 성원과 함께 관계하는 과정을 말한다. 조절과 더불어 이들 과정은 치료사가 가족과 함께 치료체계를 만들어 가는 치료수단을 나타낸다. (2) 추적 : 치료사가 가족의 의사소통을 추적하는 것이다. 치료사는 개방적 질문을 하거나, 가족이 사용하고 있는 의사소통의 내용이나 가족의 감정에 반응하거나, 가족행동에 참여함으로써 가족과 관계를 맺게 된다. (3) 모방 : 치료사가 가족의 의사소통의 방법이나 내용을 모방함으로써 가족에게 합류하는 것으로 가족이 의사소통하는 속도, 행동적 방법, 말하는 태도, 몸짓에 적용함으로써 가족 성원과 비슷하게 되는 것이다.     4) 치료의 초점 치료사는 가족에 의해 제공된 정보 중 치료에 초점을 두어야 할 가족 주제를 찾아야 한다. 가족 주제의 선택은 가족들이 드러내는 내용이 아니라 가족들이 어떻게 내용을 전개하는지에 대한 과정에 중점을 두어야 한다. 주제에 초점을 맞추게 되면 치료사가 가족들이 대안적으로 선택할 수 있는 의사소통 패턴을 현실적으로 정할 수 있게 된다.     5) 경계선 만들기 경계선 만들기는 가족구조의 경계를 변화시키는 데 목적이 있다. 치료사는 가족들이 앉는 자리 이동을 통하여 가족문제를 재구조화함으로써 역할에 대한 재인식을 하여 가족의 경계선을 만들 수 있다.     6) 세력의 이동 하위체계 안에서 또는 하위체계 간의 세력을 균등화하기 위하여 치료사는 특별한 가족 구성원과 동맹연합을 맺는다.     7) 재조직화 가족 구성원이 가족 내의 문제를 다른 관점에서 보도록 돕는 것이다. 예를 들면 한 가족 구성원의 관점을 다른 가족 구성원이 공감하지 못한다고 확신할 때“이 문제에 대해 다른생각을 하는 분이 있군요.”라며 문제를 재정의하여 준다.     8) 재명명화 가족이 통상 개인의 증상으로 간주하고 있는 것을 대인관계적으로 정의하는 것을 말한다. 일반적으로 증상이나 행동에 관한 이해 방식을 바꾸는 과정이기도 하다. 예를 들면 사춘기 자녀가 반항적으로 역행하는 경우에 그 같은 행동은 보통의 성장 과정'을 보이고 있다고 설명함으로써 재명명화가 행해지는 것이다. 제6절 치료 이론과 결과 평가 ◦ 개인을 생태체계 또는 환경과의 관계에서 이해하며 개인 정신세계의 과정과 행동 및 환경을 포괄하는 관점으로 이해한다. ◦ 구조적 가족치료의 주목적은 가족의 역기능적 조직을 재구조화하는 것이다. ◦ 미누친의 구조적 가족 이론은 이 분야에서 가장 널리 사용되는 개념적인 모델 중의 하나가 되었는데, 그의 이론이 인기 있는 이유는 그것이 단순하고, 포괄적이고, 실용적이기 때문이다. 기본적인 구조적 개념들, 즉 경계, 하위체계, 조정, 힘 등은 쉽게 이해되며 적용된다. 그들은 개인, 가족, 그리고 사회적 상황을 고려한다. 그래서 구조적 모델은 가족을 이해하고 치료하는 데 명확하게 조직된 틀을 제공한다.   ◦ 구조적 가족치료는 한국 가족치료 분야에 이미 널리 소개된 상태이며 우리나라 국민들이 지시적이고 분명하며, 역동적 치료법을 선호하는 성향이 있기 때문에 이 치료법은 한국 가족에게 잘 수용될 수 있다. 그러나 한편으로 한국의 가족은 하위체계 간의 경계가 서구의 가족처럼 명확하지 않은 문화를 갖고 있기 때문에 이러한 경계를 강조하는 접근이 가족에게 저항감을 불러일으킬 여지도 있다.     ※ 참고자료 - 여러 가지 가족치료 이론을 대표하는 기법 비교   보웬 정신역동모델 탈삼각화 두 성원들의 감정 영역에서 제3의 성원을 분리시키는 과정 사티어 경험적모델 가족조각 성원들이 가족에 대해 어떻게 인식하고 있는지를 시각적으로 표현함으로써 가족에 대한 이해를 돕기 위한 기법 가족그림 가족성원들에게 자신이 느끼는 대로 자유롭게 가족에 대해 그림을 그리도록 하는 기법 미누친 구조적모델 경계 만들기 가족 내 하위체계들 간의 경계가 지나치게 유리되거나 밀착된 경우에 유리된 경계는 보다 가깝게 하며, 밀착된 경계는 어느 정도의 거리를 두도록 만드는 기법 균형 깨뜨리기 가족 내 하위체계들 간의 역기능적 균형을 깨뜨리기 위한 기법 헤일리 전략적모델 역설적 지시 문제행동을 유지하거나 혹은 강화하는 행동을 오히려 수행하도록 지시하는 기법 순환적 질문 가족성원들이 문제에 대한 제한적이고 단선적인 시각에서 벗어나 문제의 순환성을 깨닫도록 돕기 위한 질문을 연속적으로 하는 기법 문제의 재구성 가족성원들이 문제 혹은 이슈를 다른 시각에서 보도록 혹은 다른 방법으로 이해하도록 돕는 기법 긍정적 의미부여 가족의 응집력을 향상하고 치료에 대한 저항을 줄이기 위한 목적으로 가족의 문제나 행동을 긍정적으로 재해석 하는 기법 White&Epston 이야기치료 문제의 외현화 가족문제를 개별 성원 혹은 가족이 아닌 문제 자체로 보고 가족을 괴롭히는 하나의 별개 존재로서 문제를 이야기하는 것을 의미 Berg&deShazer 해결중심모델 기적질문 기적이 일어나서 문제가 해결되었다고 상상하게 함으로써 문제 자체보다는 문제와 별개로 해결책을 생각해보게 하여 기적이 일어났을 때 달라질 수 있는 일들을 실제 행동으로 해보게 하는 기법 예외질문 문제가 없던 상황은 지금(문제가 있는 상황)과 어떻게 달라지는지 탐색하게 함으로써 문제해결이 안 된 그 상황을 확대하기 위한 단서를 찾게 하는 기법 척도질문 구체적인 숫자를 이용하여 가족 성원에게 자신의 문제의 정도, 변화정도, 변화에 대한 의지 등을 표현해보게 하는 기법